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A arbitrariedade nas condutas da saúde suplementar

19 de dezembro de 2019

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É sabido por todos que nosso País dispõe de uma rede pública de saúde bastante precária, faltam medicamentos, materiais básicos, máquinas essenciais etc., sem falar no caos que impera nos Hospitais Públicos.

Sendo assim, levando em consideração a má prestação do Serviço Único de Saúde – SUS, o brasileiro é compelido a pactuar com uma empresa de Saúde Suplementar, justamente objetivando a obtenção de uma prestação de serviço médico digna.

Desta forma, como todo contrato, as partes têm obrigações e direitos, no caso, fica a empresa contratada obrigada a prestar os serviços que correspondam ao campo da saúde, ao passo que o contratante, usuário/beneficiário, tem o dever de arcar com pagamento da contraprestação de tais serviços, gerando com isso, uma RELAÇÃO DE CONSUMO!!!

Contudo, as operadoras de planos de saúde não cumprem com o disposto na legislação aplicável, agindo arbitrariamente, com grave desrespeito aos contratos firmados, seja mediante a rescisão unilateral imotivada, que coloca em situação de desvantagem exagerada o beneficiário do plano com tratamento em curso, ou negando a realização de procedimentos como tratamentos experimentais e o fornecimento de home care, seja não permitindo que o empregado e seus dependentes ao se desligar da empresa que aderiu ao plano coletivo empresarial, continuem podendo utilizar o plano, ainda que o ex empregado arque com 100% do valor da mensalidade, reajustes abusivos, alegação de não cumprimento de carência em situações de urgência/emergência, etc.

Essas condutas arbitrárias da saúde suplementar, trazem riscos claros à segurança jurídica e à sustentabilidade de todo o segmento e à observância ao marco regulatório determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A intervenção judicial se faz necessária para a garantia dos direitos à saúde dos consumidores, sendo essa uma relação de consumo diferenciada, porque afeta um bem constitucionalmente indisponível que é a vida.

A exemplo da necessidade da intervenção do judiciária para garantia do direito à saúde, recentemente foi proferido julgado pela 3ª Câmara Civil do TJ, confirmando a sentença da 7ª Vara Cível da comarca de Joinville, onde uma operadora de plano de saúde terá que custear nove tratamentos especializados a uma beneficiária, moradora na região Norte de Santa Catarina e diagnosticada com síndrome de Down. Em conformidade com laudo médico, os tratamentos incluem fisioterapia intensiva e manutenção pelo método Therasuit; fisioterapia pelo método Bobath; hidroterapia; equoterapia; psicomotricidade; fonoaudiologia especializada em linguagem pelo método Bobath; terapia ocupacional e com integração sensorial; musicoterapia; e oxigenioterapia hiperbárica.

A ação em 1º grau foi proposta pela mãe da jovem diagnosticada com a síndrome, e teve por base orientação jurisprudencial que entende aplicável ao caso normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS que obriga os planos de saúde a garantir atendimento integral aos segurados, ainda que não exista médico especialista e estabelecimento apto a realizar o procedimento necessário em sua rede de cobertura. Em sua defesa para justificar a negativa dos pedidos, a operadora sustentou que a terapia pleiteada é considerada experimental e não está prevista no rol de tratamentos obrigatórios da ANS, tampouco é realizada por profissionais cooperados/credenciados.

O desembargador Fernando Carioni, relator da apelação, entende que o plano de saúde tem a obrigação de custear os tratamentos pleiteados. “Se o exame requerido por profissional médico é abrangido por cláusula inserta na listagem de serviços oferecidos e não há previsão específica de exclusão, deve-se reconhecer o direito à cobertura. A recusa somente seria lícita se tal exclusão houvesse sido prévia e expressamente informada ao consumidor quando da adesão ao plano contratado”, anotou. (Agravo de Instrumento n. 4013800-73.2018.8.24.0900- TJ-SC).

Outro exemplo recorrente, o qual necessita da intervenção do judiciário é que as operadoras oferecem planos com determinada abrangência geográfica, podendo ser um plano estadual ou nacional. Porém, pode acontecer do consumidor do plano está fora da sua abrangência e precisar de atendimento de urgência em um hospital que não pertence à rede credenciada do seu plano. Muitos consumidores não sabem, mas nesse caso deverá ter suas despesas ressarcidas pelo plano, conforme o art. 12, VI da Lei 9656/98:

“ VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.

A limitação geográfica não encontra amparo legal, e é visto como abusivo pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo a operadora ressarcir o consumidor os gastos no prazo estabelecido pela Lei 9656/98.

Há ainda abusividade das operadoras de planos de saúde, através de negativas de atendimento/procedimentos em situações de urgências/emergências, sob alegação de carência não cumprida. No entanto, quando se trata de urgência e/ou emergência, se presume que o consumidor necessita de uma intervenção rápida e diante de tal situação a operadora não pode negar atendimento alegando carência, pois isso confronta o Código de Defesa do Consumidor e a Constituição Federal que assegura o bem maior que é a vida.

Observamos que são diversas e recorrentes as condutas arbitrárias realizadas pela saúde suplementar, sendo revertidas apenas quando o consumidor busca o judiciário para ter os seus direitos garantidos.

As falhas são oriundas da regulação da saúde suplementar, que precisa ser aperfeiçoada para harmonizar as relações entre as operadoras de planos de assistência à saúde e seus consumidores, pois o que se quer para a regulação é que o foco da atenção esteja centrado no consumidor e voltado para a proteção da saúde.

A prestação da atenção à saúde deve ser humanizada, pois o material com que os fornecedores trabalham é o humano, a pessoa, que deve ter respeitada sua dignidade, para tanto, é imprescindível a consolidação de um mercado de saúde responsável, transparente, ético e justo, para a efetiva construção de um setor virtuoso, com ganhos positivos, em que todos os agentes possam se beneficiar, buscando o tão almejado equilíbrio de um desenvolvimento economicamente viável, socialmente justo e ambientalmente correto. O que significa dizer, em outras palavras, com operadoras devidamente remuneradas, prestadores de serviços qualificados, consumidores adequadamente atendidos e o meio ambiente equilibrado, visando a excelência assistencial da saúde.

O escritório VGQ Assessoria empresarial se encontra à disposição dos seus clientes para judicialização de eventuais arbitrariedades que venham a sofrer por parte das operadoras dos planos de saúde, para a garantia do direito à saúde e ao bem maior que é a VIDA!!!